Código do Trabalho: 39

Categoria: Relato de Caso

Instituição de Ensino: HOSPITAL BAÍA SUL - FLORIANÓPOLIS (SC)

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Título:
ESTRATÉGIA PARA OCLUSÃO DE APÊNDICE ATRIAL ESQUERDO EM PACIENTE COM CONTRA-INDICAÇÃO ABSOLUTA DE ANTICOAGULAÇÃO ORAL.

Autores:
RODRIGO DE MOURA JOAQUIM, DANIEL MEDEIROS MOREIRA, VINICIUS FARIAS MAURÍCIO, JOÃO PEDRO DE OLIVEIRA VIANNA, TAMMUZ FATTAH, ROBERTO LEO DA SILVA

Tema Livre:
Introdução: Fibrilação atrial (FA) é uma arritmia que confere alto risco a ocorrência de fenômenos tromboembólicos, incluindo AVE, trazendo grande morbidade aos portadores. Anticoagulação oral está indicada para pacientes que apresentam CHADS2VA2Sc≥2. O escore HASBLED é utilizado para avaliar o risco de sangramento nos pacientes e escore ≥3 indica alto risco. Pacientes com alto risco de sangramento ou aqueles com contra-indicação a anticoagulação são candidatos a oclusão do apêndice atrial esquerdo (AAE) de forma percutânea. O estudo PROTECT-AF randomizou 707 para oclusão percutânea do AAE contra um grupo controle em uso de varfarina e demonstrou superioridade da oclusão percutânea em relação ao desfecho composto de acidente vascular encefálico (AVE), embolização sistêmica e morte cardiovascular, sem apresentar complicações periprocedimento significativas e reduzir sangramentos maiores no seguimento, incluindo AVE hemorrágico. Há necessidade de terapia antitrombótica por pelo menos 6 semanas após procedimento. Diversos esquemas existem na literatura, sendo o mais estudado a associação de varfarina e aspirina, mas dupla antiagregação plaquetária com aspirina e clopidogrel e até uso de novos anticoagulantes já foram avaliados. A seleção de pacientes e a terapia antitrombótica residual representam desafios na prática clínica. Caso Clínico: OS, 86 anos, com antecedente de hipertensão arterial sistêmica, doença renal crônica (DRC), creatinina basal de 2,2 mg/dL, doença arterial coronária com cirurgia de revascularização miocárdica prévia, apresenta FA permanente, em uso de anticoagulação oral com Rivaroxabana 15mg ao dia além de terapia medicamentosa para comorbidades. Apresentou em dezembro de 2022 AVE hemorrágico evoluindo sem sequelas. Apresentava CHADS2VA2Sc de 6 e HASBLED de 5, conferindo um risco de fenômenos embólicos aproximado de 9,7% ao ano além do evento recente de sangramento maior. Foi contra indicada anticoagulação oral por cardiologista e neurologista assistentes. Paciente encaminhado para oclusão percutânea do AAE. Procedimento realizado em maio de 2023 com oclusão do apêndice com prótese Watchman Flex 31 guiado por ecocardiograma transesofágico. A prótese escolhida ofereceu uma compressão do apêndice de 22 a 28% e maior borda libre de 6mm garantindo oclusão adequada. Procedimento sem intercorrências e internação durou 48 horas devido a DRC prévia e recebeu alta com creatinina de 2,3 mg/dL. Devido contra-indicação formal a anticoagulação o paciente apresentava um desafio adicional na escolha da terapia após a intervenção. Após revisão de literatura e discussão entre equipe, paciente recebeu apixabana 2,5mg 2x/dia por 6 semanas, visando maior segurança, com plano de realizar novo ecocardiograma e suspender definitivamente anticogulação após endotelização da prótese. Paciente evoluiu sem sangramentos no primeiro mês de seguimento. Conclusão: A principal indicação para oclusão do AAE é o alto risco de sangramento e mesmo em pacientes com contra indicação a anticoagulação oral é possível planejar e executar o procedimento e definir uma terapia antitrombótica individualizada para as semanas seguintes garantindo segurança ao paciente.

Palavras Chave:
FIBRILAÇÃO ATRIAL; ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO; APÊNDICE ATRIAL ESQUERDO; INTERVENÇÃO ESTRUTURAL

Referências:

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